بیماری ها

بیماری اِم اِس (MS)؛ علائم، تشخیص و درمان

اِم‌ اِس یا تصلب بافت چندگانه (Encephalomyelitis disseminata یا Multiple sclerosis) که با نام اختصاریِ اِم‌ اِس یا MS شناخته می‌ شود، یک بیماری التهابی است که در آن غلاف‌ های میلین سلول‌ های عصبی در مغز و نخاع آسیب می‌ بینند. این آسیب‌ دیدگی می‌ تواند در توانایی بخش‌ هایی از سیستم عصبی که مسئول ارتباط هستند اختلال ایجاد کند و باعث به وجود آمدنِ علائم و نشانه‌های زیادِ جسمی شود. ام‌ اس به چند شکل ظاهر می‌ شود و علائم جدید آن یا به صورت عودِ مرحله‌ای (به شکل برگشتی) یا در طولِ زمان (به شکل متناوب) اتفاق می‌ افتد. ممکن است در بین عود، نشانهٔ بیماری به کلی از بین برود؛ با این وجود مشکلاتِ عصبیِ دائمی به ویژه با پیشرفتِ بیماری در مراحلِ بعدی به‌ طورِ مداوم اتفاق می‌ افتد.

اگرچه علت بیماری مشخص نیست اما مکانیزمِ اصلیِ آن آسیب زدن توسط سیستم ایمنی بدن یا اختلال در سلول‌ های تولیدکنندهٔ غلافِ میلین است. دلایل ارائه شده در مورد این مکانیزم‌ها شامل عوامل ژنتیکی و عوامل محیطی مانند عفونت است. معمولاً ام‌ اس بر اساس نشانه‌ ها و علائم و نتایج آزمایش‌ های پزشکی تشخیص داده می‌ شود. پیشترها درمانِ مشخصی برای ام‌ اس وجود نداشت تا اینکه محققانِ کانادایی موفق به درمانِ آن شدند. درمان‌ های موجود به منظور بهبود عملکرد بدن پس از هر حمله و جلوگیری از حملات جدید صورت می‌ گیرد. اگرچه داروهایی که برای درمان ام‌ اس تجویز می‌ شود اندکی مؤثرند اما دارای اثرات جانبی هستند و تحمل آن دشوار است.

با وجود اینکه شواهدی در مورد اثربخشی درمان‌ های جایگزین ام‌ اس وجود ندارد، بسیاری از مردم به دنبال آن درمان‌ ها هستند. پیش‌ بینی نتیجه دراز مدت درمان بسیار دشوار است، اما نتیجه قابل قبول بیشتر در زنان، افرادی که در سنین پایین‌ تر به این بیماری مبتلا شده‌ اند، افرادی که در آن‌ ها دوره‌ های عود مشاهده می‌ شود و افرادی که آن‌ ها در مراحل اولیه حمله‌ های کمی را تجربه کرده‌ اند مشاهده می‌شود. امید به زندگی افراد دارای ام‌ اس ۵ تا ۱۰ سال کمتر از دیگران است. از سال ۲۰۰۸، بین ۲ تا ۲٫۵ میلیون نفر در سراسر جهان به این بیماری مبتلا شده‌ اند، این در حالی است که نرخ ابتلاء در بخش‌ های مختلف جهان و در بین جوامع مختلف تفاوت آشکاری دارد.

این بیماری به‌ طور معمول در سنین ۲۰ تا ۵۰ سالگی و در زنان دو برابر مردان اتفاق می‌افتد. نام «اسکلروز چندگانه» به زخم‌ ها (سختینه یا به عبارت دیگری پلاک یا زخم) که در ماده سفید مغز یا ستون فقرات قرار دارد گفته می‌ شود. ام‌اس در سال ۱۸۶۸ توسط ژان – مارتن شارکو توصیف شد. محققان در حال توسعه درمان‌ ها و روش‌ های تشخیص جدید هستند.

تاریخچه

عصب‌ شناس فرانسوی، ژان مارتین شارکو (Jean-Martin Charcot) (۱۸۹۳–۱۸۲۵) اولین فردی بود که در سال ۱۸۶۸ به تصلب (عصبی) متعدد به عنوان یک بیماری مجزا پی برد. شارکو به مدد گزارش‌ های پیشین و با اضافه کردن مشاهدات آسیب شناختی و بالینی خود نام این بیماری را “sclerose en plaques” گذاشت. علائم سه‌ گانه این بیماری که اکنون به نام سه‌گانه ۱ شارکو شناخته می‌شوند عبارتند از جنبش غیر ارادی کره چشم، رعشه هدفمند، و گفتار تلگرافی (گفتار مقطع ) می‌باشند، اگرچه این علائم مختص بیماری ام‌ اس نمی‌ باشند. شارکو همچنین متوجه تغییرات شناختی در بیماران خود شد که موجب بوجود آمدن “ضعف چشمگیر حافظه” و “کاهش قدرت ادراک” در آن‌ ها شده بود.

قبل از شارکو، رابرت کارسول (۱۸۵۷–۱۷۹۳) که استاد انگلیسی آسیب‌شناسی بود، و ژان کروویلهر (۱۸۷۳–۱۷۹۱)، که استاد فرانسوی آناتومی آسیب شناختی بود، بسیاری از جزئیات بالینی این بیماری را تشریح کرده و به تصویر درآورده بودند، اما نتوانسته بودند آن را به عنوان یک بیماری مجزا تشخیص دهند. بویژه، کارسول آسیب‌ هایی که شناسایی کرده بود را «ضایعه ویژه ستون فقرات به همراه تحلیل بافت» نامید. در سال ۱۸۶۳ آسیب‌ شناس سوئیسی جورج ادوارد رینفلیش (Georg Eduard Rindfleisch) (۱۹۰۸–۱۸۳۶) با استفاده از میکروسکوپ متوجه شد که ضایعات التهابی در اطراف رگ‌های خونی پخش می‌شدند. در قرن ۲۰ نظریه‌ هایی در خصوص علت و بیماری‌ زایی این بیماری ارائه شد و درمان‌ های مؤثر این بیماری در دهه ۱۹۹۰ کشف شدند.

گزارش‌ های تاریخی فراوانی از افرادی که قبل از تشریح بیماری توسط شارکو یا اندکی پس از آن زندگی می‌ کرده‌اند و احتمالاً به بیماری ام‌ اس مبتلا بوده‌ اند در دست وجود دارد. زن جوانی به نام هالدورا که در حدود قرن ۱۲ میلادی در ایسلند می‌ زیسته به‌ طور ناگهانی بینایی و تحرک خود را از دست داد و هفت روز پس از اعتراف کردن به قدیس‌ ها دوباره آن‌ ها را بدست آورد. قدیس لیدوینا اهل اسخیدام، یک هلندی راهبه، که بین سال‌ های (۱۴۳۳–۱۳۸۰) می‌ زیسته می‌ تواند یکی از افرادی باشد که به بیماری ام‌اس مبتلا بوده‌ است. از سن ۱۶ سالگی تا زمان مرگش یعنی تا سن ۵۳ سالگی، وی دچار دردهای مقطعی، سست شدگی پاها شده و بینایی خود را از دست داده بود – علائمی که نشانه‌ های بیماری ام‌ اس می‌ باشند. هر دو این موارد منجر به ارائه فرضیه «ژن وایکینگ» برای انتشار این بیماری شد.

آگوستوس فردریک دسته پسر شاهزاده آگوستوس فردریک، دوک ساسکس و بانو آگوستا مورای و نوه جورج سوم، که بین سال‌های (۱۸۴۸–۱۷۹۴) می‌ زیسته، تقریباً به یقین دچار ام‌ اس بوده‌ است. دسته یادداشت‌ هایی مفصلی را از دوران ۲۲ ساله بیماری خود نوشته‌ است. یادداشت‌ های وی از سال ۱۸۲۲ شروع می‌ شوند و در سال ۱۸۴۶ پایان می‌ پذیرد، با این حال دو سال پایانی زندگی وی نامعلوم مانده‌ است. علائم بیماری وی از سن ۲۸ سالگی پس از مراسم خاک سپاری یکی از دوستانش با از دست دادن مقطعی بینایی خود (نابینایی فوگاکس) آغاز شد. در طول دورهٔ بیماری اش، وی دچار سستی در پاها، چلفتی دست‌ ها، سستی دست‌ ها، سر گیجه، اختلال در مثانه، و اختلال در نعوظ شدن شد. در سال ۱۸۴۴، وی شروع به استفاده از صندلی چرخ دار کرد. علی‌ رغم بیماری اش، همواره نسبت به زندگی خوش بین بود. یکی دیگر از موارد اولیه ام‌ اس توسط شرح حال نویس بریتانیایی به نام دبیلیو ان پی باربلیون، نام مستعار بروس فردریک کامینگز که بین سال‌ های (۱۹۱۹–۱۸۸۹) می‌ زیسته به ثبت رسیده‌ است. وی شرح مفصلی از تشخیص پزشکی و تلاش‌ های خویش را به ثبت رسانیده‌ است. شرح حال وی دز سال ۱۹۱۹ تحت عنوان «یادداشت‌ های یک مرد ناامید» به چاپ رسید.

علائم و نشانه‌ ها

 

علائم اصلی ام‌ اس

فرد دارای ام‌ اس همه علائم یا نشانه‌ های عصب شناختی را دارد؛ رایج‌ ترین این نشانه‌ ها مشکلات دستگاه عصبی خودگردان، دیداری، حرکتی و حسی می‌باشند. علائم خاص از طریق محل‌ های زخم در سیستم عصبی مشخص می‌ شوند و شامل کم بساوایی یا خواب‌ رفتگی مانند مور مور شدن، اسپاسم، ضعف عضلات، واکنش‌ های غیرارادی، گرفتگی عضلات یا ناتوانی در حرکت، ناتوانی در هماهنگی و تعادل ناهماهنگی عضلات، مشکل در صحبت کردن یا دیسفاژی، مشکلات دیداری (جنبش کره چشم، کاهش دید یا دوبینی)، احساس خستگی، درد شدید یا درد مزمن و مشکل در ادرار و مدفوع می‌ باشد. دشواری در فکر کردن و مشکلات عاطفی مانند افسردگی یا ناخویشتن‌ داری عاطفی نیز در بین مبتلایان به ام‌ اس رایج است.

پدیده یوتافس، شدت یافتن نشانه‌ های بیماری بر اثر تماس با دمای بالا و علامت لرمیت، احساس سوزش در پشت هنگام خم کردن گردن از ویژگی‌ های بیماری ام‌ اس می‌ باشند. معیار اصلی ناتوانی و شدت مقیاس وضعیت ناتوانی گسترده (EDSS) می‌ باشد که همراه با معیارهای دیگر مانند اسکلروز چندگانه تابعی کامپوزیت در تحقیقات مورد استفاده قرار می‌ گیرد. این شرایط در ۸۵٪ موارد به شکل سندروم در طول چند روز آغاز می‌ شود که از این تعداد ۴۵٪ دارای مشکلات حرکتی، ۲۰٪ دچار تاری دید و ۱۰٪ دارای سندروم مرتبط با نقض در عملکرد ساقه مغز می‌ باشند، این در حالی است که ۲۵٪ باقی‌ مانده دچار بیشتر از یک مورد از مشکلات ذکر شده می‌ باشند.

دوره این نشانه‌ ها در ابتدا در دو الگو اتفاق می‌ افتد؛ یا به صورت دوره‌ های وخیم تر شدن ناگهانی بیماری که چند روز تا چند ماه به طول می‌ انجامد (عود، وخیم تر شدن، دوره بیماری، حملات یا تشدید ناگهانی نامیده می‌ شوند) که به دنبال آن بهبودی بیمار صورت می‌ گیرد (۸۵٪ موارد) یا وخیم تر شدن تدریجی در طول زمان بدون دوره‌های بهبودی (۱۰–۱۵٪ موارد). ممکن است در مواردی ترکیبی از این دو اتفاق بیفتد یا ممکن است افرادی دچار دوره‌ های عود و بهبودی شوند که بعدها ادامه‌ دار باشد. این دوره‌ های عود بیماری معمولاً غیرقابل پیش‌ بینی هستند و بدون هیچ نشانه‌ ای اتفاق می‌ افتند. وخیم تر شدن شرایط بیمار به ندرت و در بیشتر موارد دو بار در سال اتفاق می‌ افتد. با این وجود در بعضی موارد این وخیم تر شدن بیماری به دنبال نشانه‌ های معمول می‌ آید و بیشتر در بهار و تابستان اتفاق می‌ افتد.

به‌ طور مشابه، عفونت‌ های ویروسی مانند سرماخوردگی معمولی، آنفلوآنزا یا التهاب معدی‌ روده‌ ای احتمال آن را افزایش می‌ دهند. استرس نیز ممکن است باعث بروز حمله شود. باردار بودن احتمال عود بیماری را کاهش می‌ دهد، اگرچه در طول چند ماه اول پس از وضع حمل این احتمال بیشتر می‌ شود. به‌ طور کل، به نظر نمی‌ رسد باردار بودن بر ناتوانی دراز مدت تأثیر داشته باشد. موارد بسیاری از جمله واکسن زدن، شیر دهی، ضربه شدید بدنی و پدیده یوتافس بر نرخ عود بیماری تأثیر نمی‌ گذارند.

علل بیماری

علت ام‌ اس نامشخص است، با وجود این گمان می‌ رود این بیماری بر اثر ترکیبی از عوامل محیطی مانند عوامل آلوده‌ کننده و ژنتیک اتفاق می‌ افتد. برخی شواهد دال بر پیوست این بیماری با درجه زیبایی دارد. تئوری‌ ها در تلاشند تا داده‌ ها را با توضیحاتی واقع بینانه ترکیب کنند اما این مورد تاکنون به عنوان موردی قطعی ثابت نشده‌ است. اگرچه تعدادی فاکتورهای ریسک محیطی وجود دارد و اینکه بعضی از آن‌ ها قابل تعدیل هستند، تحقیقات بیشتری برای تعیین اینکه حذف آن‌ ها می‌ تواند از بیماری ام‌ اس پیشگیری کند مورد نیاز است.

گستره شیوع

ام اس در افرادی که در مناطق دور از استوا زندگی می‌ کنند شایع است، اگرچه موارد استثنایی نیز وجود دارد. این موارد گروه‌ های قومی که احتمال بروز بیماری در آن‌ ها کم است و در مناطقی دور از استوا مانند سامی، سرخپوستان آمریکایی، هاتریت کانادا، مائوری نیوزیلند و اینویت کانادا زندگی می‌ کنند و نیز گروه‌ هایی که احتمال بروز بیماری در آن‌ها بالاست و نزدیک استوا زندگی می‌ کنند مانند مردم ساردن، فلسطینی‌ ها و پارسیان هند را در بر می‌ گیرد. علت این الگوی شیوع جغرافیایی مشخص نیست. اگرچه گرادیان شمال جنوب موارد ام‌ اس در حال کاهش است اما مقدار سال ۲۰۱۰ هنوز مورد استفاده قرار می‌ گیرد.

ام اس در مناطقی که افراد شمال اروپا در آن زندگی می‌ کنند بسیار شایع است و تنوع جغرافیایی می‌تواند به سادگی بیانگر گستره جهانی این جوامع خطر پذیر باشد. کاهش تماس با نور خورشید باعث کاهش تولید ویتامین دی می‌ شود و می‌ تواند توجیهی برای این موضوع باشد. رابطه بین ماه تولد و ام‌ اس بیانگر این ایده است، افرادی که در نیمکره شمالی و در نوامبر به دنیا آمده‌ اند در مقایسه با افرادی که مه به دنیا آمده‌ اند دیرتر دچار این بیماری می‌ شوند.

عوامل محیطی در دوران کودکی می‌ تواند بر ابتلای افراد به این بیماری نقش داشته باشد، چندین مطالعه نشان داد افرادی که قبل از ۱۵ سالگی به قسمت‌ های مختلف دنیا سفر کرده‌اند نرخ ابتلاء شدنشان به این بیماری همان نرخ ابتلای منطقه جدید است. اگر مهاجرت بعد از سن ۱۵ سالگی اتفاق افتد، نرخ ابتلاء شدن فرد همان نرخ کشور تولدش می‌ باشد. با این وجود شواهدی وجود دارد که نشان می‌ دهد اثر مسافرت می‌ تواند شامل افراد بالای ۱۵ سال نیز شود.

ژنتیک

ام اس به عنوان یک بیماری ارثی به‌ شمار نمی‌ رود، با این وجود تعدادی تنوع ژنتیکی بیانگر افزایش ابتلاء به ام‌ اس می‌ باشد. احتمال ابتلاء به ام‌ اس در میان بستگان فرد به ویژه بستگان درجه یک بیشتر است. دوقلوهای همسان در ۳۰٪ موارد هردو به این بیماری مبتلا می‌ شوند، این در حالی است که دوقلوها در ۵٪ موارد و خواهر و برادرها در ۲٫۵٪ موارد با هم به این بیماری مبتلا می‌ شوند و این میزان برای افراد نیمه مشترک کمتر است. اگر پدر و مادر فردی به این بیماری مبتلا باشند، احتمال ابتلای فرزند آن‌ها ۱۰ برابر خواهد بود. ام‌اس در بعضی گروه‌ های نژادی رایج تر است. 

ژن‌ های خاصی که با ام‌اس در ارتباط هستند شامل تفاوت در سیستم آنتی‌ ژن گلبول سفید انسانی (HLA) – گروهی از ژن‌ ها در کروموزوم ۶ که به عنوان مجموعه سازگاری بافتی اصلی (MHC) عمل می‌ کنند، می‌ شود. این تغییرات در ناحیه HLA تقریباً به مدت سی سال کشف شده‌ است، علاوه بر این، این ناحیه در گسترش بیماری‌ های خود ایمنی مانند دیابت نوع ۱ و لوپوس منتشر درگیر است. همسان‌ ترین یافته ارتباط بین ام‌ اس و علل های MHC را به عنوان HLA-DR15|DR۱۵ و HLA-DQ۶ توصیف می‌کند. محل‌ های ژن دیگر اثر محافظتی مانند HLA-C۵۵۴ و HLA-DRB۱*۱۱ را نشان می‌ دهد. به‌طور کل تخمین زده می‌ شود که تغییرات HLA دلیل ۲۰ تا ۶۰٪ از استعداد ژنتیکی می‌ باشد. روش‌ های نوین ژنتیک (مطالعه ارتباطی تمام ژنومی) باعث کشف دوازده ژن دیگر بیرون از جایگاه کروموزومی HLA شده‌ است که احتمال ابتلاء به ام‌ اس را افزایش می‌ دهد.

عوامل عفونت‌ زا

بسیاری از میکروب‌ ها شامل باکتری و ویروس و حتی انگل به عنوان عوامل محرک ام‌ اس (MS) مطرح شده‌ اند، که بعضی تأیید شده و بعضی دارای احتمال قوی می‌ باشند و زمانی به عنوان ریسک فاکتور محسوب می‌ شوند که حتماً فاکتورهای ژنتیکی عنوان شده در فرد موجود باشد آنگاه محصولات ژن های ذکر شده و اعمال پاتوژن در بدن و همکاری این دو با هم باعث تحریک سیستم ایمنی و حملات خود ایمنی خواهد شد. مکانیسم های خود ایمنی بیستاندر اکتیویشن و میمیکری مولکولار از این دسته هستند.

نقل مکان از یک محل در دنیا به محلی دیگر در سنین پایین تغییر خطر ابتلاء به ام‌اس را در پی دارد. این‌گونه می‌ توان توضیح داد که نوعی عفونت، که توسط یک میکروب شایع و نه یک میکروب نادر تولید می‌ شود، به این بیماری مرتبط است. مکانیسم‌ های بیماری‌ زایی پیشنهادی عبارتست از فرضیه بهداشت و فرضیه شیوع. طبق فرضیه بهداشت، قرار گرفتن در معرض برخی از عوامل عفونت‌ زا در اوایل زندگی یک حالت حفاظتی دارد، و این بیماری واکنشی نسبت به مواجه دیرهنگام با چنین عوامل یعنی بعد از سن بلوغ محسوب می‌ شود. طبق فرضیه شیوع، علت این بیماری یک عامل عفونت‌ زا است که بیشتر در مناطقی شایع است که در آنجا ام‌ اس شیوع دارد و در بیشتر افراد بدون هیچ علائمی موجب عفونت در حال پیشرفت می‌ شود. فقط در تعداد کمی از موارد و پس از سال‌ های زیاد این عامل موجب ابتلاء به دمیلیناسیون می‌ شود. از فرضیه بهداشت بیشتر از فرضیه شیوع حمایت و پشتیبانی شده‌ است.

شواهد ویروسی که عامل بیماری است عبارتست از: وجود گروه‌ های اولیگوکلونال در مغز و مایع مغزی نخاعی بسیاری از افراد مبتلا به ام‌ اس، ارتباط چندین ویروس با دمیلیناسیون انسانی آنسفالومیلیت، و وقوع دمیلیناسیون در حیوانات ناشی از برخی عفونت‌ های ویروسی. ویروس هرپس انسانی گروه منتخبی از ویروس‌ ها است. افرادی که هرگز مبتلا به عفونت ناشی از ویروس اپشتین-بار یعنی ویروس هرپس۴ انسانی نشده‌ اند، کمتر در معرض خطر ابتلاء به ام‌ اس هستند در حالی که افرادی که در دوران جوانی به این عفونت دچار شده‌ اند نسبت به افرادی که در سنین پایین‌ تر مبتلا شده‌اند، در معرض خطر بیشتری قرار دارند تأثیر این ویروس در سال ۲۰۱۴ توسط دانشمندان چینی به اثبات رسید.

از دیگر ویروس‌ های این خانواده که به عنوان عامل ام اس از آن‌ ها یاد می‌ شود می‌ توان هرپس ۵ و ۶ و ۷ انسانی را نام برد. ویروس عامل هپاتیت جی که یک هپاسی ویروس از خانواده فلاوی ویریده است و ویروس عامل سرخجه که یک روبی ویروس از خانواده توگا ویریده است و بعضی ویروس‌ های خانواده رترو ویریده هم مطرح هستند. از جمله عوامل باکتریایی می‌ توان به مایکو پلاسما پنومونیه و استافیلوکوکوس اورئوس و استرپتوکوکوس پنومونیه و کلستریدیوم پر فرینجنز و کلامیدیا پنومونیه و از عوامل انگلی به اکانتامیبا می‌توان اشاره کرد. با وجود اینکه برخی افراد عقیده دارند این مطالب بر خلاف فرضیه بهداشت است زیرا احتمالاً افرادی که مبتلا نشده‌ اند، در محیطی پرورش یافته‌ اند که بهداشت در آنجا بیشتر رعایت شده‌ است، سایر افراد بر این باورند که هیچ تناقضی وجود ندارد زیرا عامل محرک این بیماری همان برخورد تقریباً دیرهنگام با پاتوژن مسبب در زندگی است. سایر بیماری‌ هایی که ممکن است مرتبط باشند عبارت است از سرخک، اوریون، و سرخچه.

سایر علل

تحقیقات نشان داده‌ است که سیگار کشیدن یک عامل خطرساز مستقل برای ام‌ اس به‌ شمار می‌ رود. استرس می‌تواند یک عامل خطرساز باشد اما شواهد موثق برای حمایت از این فرضیه وجود ندارد. محققان دانشگاه مک گیل کانادا با استفاده از تحقیقات پیچیده ژنتیکی دریافتند کمبود ویتامین D یکی از مهم‌ ترین دلایل ابتلا به ام‌ اس است. ارتباط با مواجهات شغلی و سم ها – به ویژه حلال ها – مورد ارزیابی قرار گرفت، اما نتایج روشنی کسب نشد. تزریق واکسن ها به عنوان عوامل بیماری مورد آزمایش قرار گرفتند؛ با این وجود، اکثر تحقیقات نشان می‌ دهند که ارتباطی بین این دو وجود ندارد. بسیاری از عوامل خطرساز احتمالی دیگر از قبیل رژیم غذایی و مصرف هورمون بررسی شدند؛ با این وجود، شواهد مبنی بر ارتباط آن‌ ها با این بیماری «نادر» است و «قانع‌ کننده» نمی‌ باشد.

به تازگی مطالعات محققان دانشگاه ورمونت کانادا نشان داده‌ است که مصرف نمک در افرادی که استعداد ژنتیکی ام اس دارند، احتمال بیماری را افزایش می‌ دهد. محققان احتمال می‌ دهند که نمک، سد خونی مغز را تحت تأثیر قرار می‌ دهد و از این رو با بیماری مرتبط است.

تشخیص

اسکلروز چندگانه به‌ طور معمول بر اساس ارائه نشانه‌ ها و علائم، همراه با تصویربرداری پزشکی و آزمایش‌ های آزمایشگاهی لازم تشخیص داده می‌ شود. تأیید چنین تشخیصی به ویژه در مراحل اولیه آن دشوار است زیرا ممکن است علائم و نشانه‌ها مشابه با سایر مشکلات پزشکی باشند. معیار مک‌دونالد، که بر شواهد بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیکی ضایعات در زمان‌ ها و مناطق مختلف تأکید دارد، رایج‌ ترین شیوه تشخیص به‌ شمار می‌ رود و شوماخر و معیار پوزر نیز از لحاظ تاریخی بیشترین اهمیت را دارند. در حالی که معیارهای فوق امکان تشخیص غیرتهاجمی را فراهم می‌ کنند، برخی از افراد بیان می‌ کنند که تنها مدرک موثق کالبد شکافی یا نمونه برداری از مناطقی است که در آنجا ضایعات ام‌ اس یافت شده‌ اند.

انیمیشنی که طبق مطالعات ماهانه‌ ام آر آی در طول یک سال، انتشار ضایعات مغزی را از لحاظ زمانی و مکانی نشان می‌ دهد

اگر یک فرد اپیزودهای مجزایی از علائم عصبی بیماری را داشته باشد، ممکن است اطلاعات بالینی به تنهایی برای تشخیص ام‌اس کافی باشند. افرادی که به دنبال مراقبت پزشکی بعد از فقط یک حمله هستند، باید برای تشخیص بیماری آزمایش‌های دیگری را نیز انجام بدهند. رایج‌ ترین ابزارهای تشخیصی عبارت است از تصویربرداری سیستم عصبی، تجزیه مایع مغزی نخاعی و پتانسیل های برانگیخته. ممکن است تصویربرداری رزونانس مغناطیسی مغز و ستون فقرات مناطق دمیلیناسیون (ضایعات یا پلاک‌ها) را نشان بدهد. 

گادولینیم می‌ تواند به صورت وریدی و به عنوان یک ماده حاجب تجویز شود تا پلاک‌ های فعال را مشخص کند و، از طریق حذف، وجود ضایعات تاریخی را که به علائم موجود در هنگام ارزیابی مربوط نمی‌ شوند، نشان بدهد. آزمایش مایع مغزی نخاعی به دست آمده از یک پونکسیون کمری می‌ تواند شواهد وجود التهاب مزمن در سیستم اعصاب مرکزی را ارائه بدهد. مایع مغزی نخاعی برای بررسی گروه‌ های اولیگوگلونال ایمنوگلوبولین (IgG) در الکتروفورز، که نشانه‌ های التهابی هستند که در ۷۵–۸۵٪ افراد مبتلا به ام‌اس مشاهده می‌ شوند، آزمایش می‌ شود. ممکن است سیستم عصبی در افراد مبتلا به ام‌ اس نسبت به تحریک عصب بینایی و اعصاب حسی به دلیل دمیلیناسیون این مسیرها واکنش کمتری نشان بدهد. این واکنش‌ های مغزی می‌ توانند با استفاده از بینایی و پتانسیل‌های برانگیخته حسی آزمایش شوند.

دوره‌ های بالینی

چندین زیرمجموعه، یا الگوهای پیشرفت، توضیح داده شده‌ اند. زیرمجموعه‌ ها برای پیش‌بینی دوره آتی، از دوره قبلی بیماری استفاده می‌ کند. این زیرمجموعه‌ ها نه تنها برای پیش‌بینی بیماری بلکه جهت تصمیم‌ گیری دربارهٔ درمان اهمیت دارند. در سال ۱۹۹۶، انجمن ملی اسکلروز چندگانه ایالات متحده آمریکا چهار دوره بالینی را توضیح داد:

  1. عودت‌ کننده – بهبود یابنده
  2. پیش رونده ثانویه
  3. پیش رونده اولیه
  4. پیش رونده – عودت‌کننده

عودت‌ های غیرقابل پیش‌بینی پس از ماه‌ ها تا سال‌ ها دوره خاموشی نسبی (بهبودی) بدون هیچ نشانه جدیدی از فعال شدن بیماری، ویژگی زیرمجموعه عودت‌ کننده – بهبود یابنده به‌ شمار می‌ رود. نواقصی که در طول حملات بروز می‌ کنند، ممکن است موجب رفع یا ایجاد مشکلات شوند که مورد دوم در حدود ۴۰٪ از حملات اتفاق می‌ افتد و در افرادی که زمان بیشتری به این بیماری مبتلا هستند رایج‌ تر است. این مطالب دوره اولیه ۸۰٪ از افراد مبتلا به ام‌ اس را توضیح می‌ دهد. وقتی نواقص همواره بین حملات رفع شوند، گاهی اوقات «ام اس خوش‌خیم» نام می‌ گیرد با اینکه هنوز افراد در طولانی مدت دچار میزانی از کارافتادگی می‌شوند. از طرف دیگر، عبارت «اسکلروز چندگانه بدخیم» برای اشاره به افراد مبتلا به ام‌ اس که در مدتی کوتاه میزان از کار افتادگی آن‌ها شدت زیادی می‌ گیرد، به کار می‌ رود. این زیرمجموعه معمولاً با یک سندرم مجزای بالینی (CIS) آغاز می‌شود. در CIS، فرد دچار حمله‌ای دال بردمیلیناسیون می‌ شود، اما معیارهای اسکلروز چندگانه را به‌طور کامل ندارد.

ام‌ اس پیش‌ رونده ثانویه در حدود ۶۵٪ از افراد مبتلا به ام‌ اس عودت‌کننده – بهبود یابنده اولیه، که در نهایت بدون هیچ دوره مشخصی از بهبودی بین حملات حاد خود کاهش نورولوژیک پیش رونده را تجربه می‌ کنند. ممکن است عودت‌ های گاه به گاه و بهبودی‌ های کوچکی دیده شود. شایع‌ ترین مدت زمان بین شروع بیماری و تبدیل آن از ام‌ اس عودت‌کننده – بهبود یابنده به ام‌ اس پیشرونده ثانویه ۱۹ سال است. زیرمجموعه پیش رونده اولیه تقریباً در ۱۰–۲۰٪ از افراد ظاهر می‌ شود و بعد از علائم اولیه بهبودی حاصل نخواهد شد. پیشرفت از کار افتادگی از زمان شروع بیماری، بدون بهبودی بیماری یا وجود بهبودی‌ های موقتی و کم از ویژگی‌ های این نوع از ام‌ اس است. معمولاً سن شروع ام‌ اس پیش رونده اولیه بالاتر از سن شروع نوع عودت‌ کننده – بهبود یابنده است. سن شروع آن مشابه با سن شروع نوع پیش رونده ثانویه در ام‌ اس عودت‌ کننده – بهبود یابنده، حدود ۴۰ سالگی است.

ام‌ اس پیش رونده – عودت‌ کننده موجب می‌ شود از زمان شروع بیماری فرد یک کاهش نورولوژیک ثابت را تجربه کند اما به این افراد حملات تحمیلی مشخصی نیز دست می‌ دهد. این نادرترین نوع از انواع ام‌ اس است.

انواع غیرمعمول ام اس توضیح داده شده‌ اند؛ این بیماری‌ ها عبارت است از بیماری دویک، اسکلروز بالو کانسنتریک، اسکلروز منتشر شیلدر و اسکلروز چندگانه ماربورگ. در حال حاضر بر سر اینکه آیا این ها انواعی از ام‌ اس هستند یا بیماری‌ های دیگری به‌ شمار می‌ روند، اختلاف نظر وجود دارد. اسکلروز چندگانه در کودکان متفاوت است به گونه‌ ای که زمان بیشتری طول می‌ کشد تا به مرحله پیش رونده برسد. با این وجود، میانگین سنی کودکانی که به این مرحله می‌ رسند کمتر از بزرگسالان است.

مدیریت و درمان بیماری

با اینکه هیچ درمان شناخته شده‌ ای برای اسکلروز چندگانه وجود ندارد، چند روش درمانی در بهبود آن مفید واقع شده‌ اند. اهداف اولیه درمان عبارتست از بازگرداندن کارکرد بدن بعد از یک حمله، جلوگیری از حملات جدید، و پیش‌ گیری از از کار افتادگی. مانند هر درمان پزشکی دیگر، درمان دارویی مورد استفاده در مدیریت ام‌ اس چندین عوارض جانبی دارد. برخی از افراد از درمان‌های جایگزین استفاده می‌ کنند با اینکه شواهد موثقی در این زمینه وجود ندارد.

حملات حاد

در طول حملات دارای علائم (برخی از حملات آن علائمی ندارد)، تجویز وریدی کورتیکو استروئیدها، از قبیل متیل پردنیزولون، با دوز بالا درمان معمول این حملات است، و به نظر می‌ رسد میزان تأثیر و ایمنی کورتیکو استروئیدهای خوراکی مشابه است. با اینکه مصرف کورتیکو استروئید معمولاً برای کاهش علائم در کوتاه مدت مؤثر است، اما این نوع درمان تأثیر زیادی بر بهبود بلند مدت نخواهد داشت. ممکن است بتوان پیامد حملات شدید را که به کورتیکو استروئیدها واکنش نشان نمی‌ دهند با مصرف پلاسمافرز درمان کرد.

درمان‌های تغییر دهنده بیماری

اسکلروز چندگانه عودت‌ کننده – بهبود یابنده

هادهای قانونی اسکلروز چندگانه عودت‌کننده – بهبود یابنده (RRMS) هشت نوع درمان تغییر دهنده بیماری را تأیید کرده‌ اند که عبارتست از: اینترفرون بیتا – ۱a، اینترفرون بتا – ۱b، گلاتیرامر استات، میتوکسانترون، ناتالیزوماب، فینگلومید، تری فیلومید و دی متیل فومارات. مقرون به صرفه بودن آن نسبت به ۲۰۱۲ نامشخص است.

در RRMS آن‌ ها در کاهش تعداد حملات نسبتاً مؤثر هستند. اینترفرون‌ ها و گلاتیرامر استات درمان‌ های اول هستند و کاملاً معادل یکدیگرند و عودت‌ ها را تقریباً تا ۳۰٪ کاهش می‌ دهند. درمان بلند مدت و زودهنگام روش ایمنی است و موجب می‌ شود به نتایج بهتری دست یابیم. ناتالیزوماب میزان عودت را نسبت به عوامل اول بیشتر کاهش می‌دهد؛ با این وجود، به دلیل مسائل مربوط به عوارض جانبی، عامل ثانویه برای افرادی است که به سایر درمان‌ ها واکنش نشان نمی‌ دهند یا بیماری مزمن دارند. میتوکسانترون که به دلیل عوارض جانبی شدید استفاده از آن محدود است، سومین گزینه برای افرادی است که نسبت به سایر داروها واکنش نشان نمی‌ دهند.

درمان سندرم مجزای بالینی (CIS) بااینترفرونها احتمال پیشرفت ام‌ اس بالینی را کاهش می‌ دهد. طبق تحقیقات، تأثیر اینترفرون‌ها و گلاتیرامر استات در کودکان کاملاً شبیه به تأثیر آن‌ ها در بزرگسالان است. نقش برخی از عامل‌ های جدیدتر از قبیل فینگلومید، تری فیلومید و دی متیل فومارات، مانند عامل‌ های سال ۲۰۱۱، هنوز به‌ طور کامل مشخص نشده‌ است.

اسکلروز چندگانه پیش رونده

هیچ درمانی روند ام‌ اس پیش رونده اولیه را تغییر نمی‌ دهد و در ۲۰۱۱ فقط یک دارو، میتوکسانترون، برای ام‌ اس پیش رونده ثانویه تأیید شده‌ است. در این تعداد، شواهد احتمالی نشان می‌ دهند که میتوکسانترون روند پیشرفت بیماری را آهسته و میزان عودت‌ ها را در طول دو سال کاهش می‌ دهد.

عوارض جانبی

درمان‌ های تغییردهنده بیماری چندین عارضه جانبی دارند. یکی از رایج‌ ترین آن‌ ها خارش در محل تزریق گلاتیرامر استات و اینترفرون‌ ها (تا ۹۰٪ با تزریق‌ های زیرپوستی و ۳۳٪ با تزریق‌ های عضلانی) است. ممکن است به دلیل تخریب بافت چربی محل که لیپوتروفی نامیده می‌ شود، با مرور زمان یک تورفتگی قابل مشاهده در محل تزریق ایجاد می‌ شود. ممکن است اینترفرون‌ ها علائم مشابه با آنفلوآنزا داشته باشند؛ برخی از افرادی که گلاتیرامر مصرف می‌ کنند، پس از تزریق گرگرفتگی، درد قفسه سینه، تپش قلب، تنگی نفس، و اضطراب را تجربه می‌ کنند که معمولاً کمتر از سی دقیقه طول می‌ کشند. آسیب به کبد ناشی از اینترفرون خطرناک تر و کمتر رایج است، اختلال سیستولیک (۱۲٪)، ناباروری و میلوئید لوکمیای حاد (۰٫۸٪) از میتوکسانترون، و عفونت مغزی پیش رونده با ناتالیزوماب اتفاق می‌ افتد (از هر ۶۰۰ نفر که درمان شده‌ اند، برای ۱ نفر اتفاق می‌ افتد).

خارش محل بعد از تزریق گلاتیرامر استات 

ممکن است فینگلومید منجر به فشارخون و کاهش ضربان قلب، آدم ماکولا، آنزیم‌ های کبدی افزایش یافته یا یک کاهش میزان لنفوسیت شود. شواهد احتمالی حاکی از آن است که تری فیلومید در کوتاه مدت ایمن است و عوارض جانبی رایجی دارد از قبیل: سردرد، خستگی، خواب آلودگی، ریزش مو، و درد اعضای بدن. به علاوه گزارش‌ هایی دربارهٔ نارسایی کبد و PML همراه با مصرف آن وجود دارد و آن خطرناک برای رشد جنین است. رایج‌ ترین عوارض جانبی دی متیل فومارات عبارتست از گرگرفتگی و مشکلات دستگاه گوارشی. در حالی که ممکن است دی متیل فومارات منجر به کاهش تعداد سلول قرمز خونی شود، هیچ موردی از عفونت‌ های فرصت طلب در طول دوره‌ ها گزارش نشده‌ است.

هم داروها و هم بازتوانی عصبی نشان داده‌ اند که در درمان برخی از علائم بیماری مؤثر بوده‌ اند، با این حال هیچ‌ یک از اینها در تغییر مسیر بیماری تأثیری نداشته‌ اند. برخی از علائم بیماری نظیر شلی مثانه و گرفتگی عضلات، واکنش خوبی را نسبت به داروها از خود نشان می‌ دهند، این در حالی است که دیگر علائم واکنش بسیار اندکی نشان می‌ دهند. در مشکلات عصب شناختی، استفاده از راهکاری چند شیوه‌ای برای بهبود کیفیت زندگی مهم است؛ با این حال، مشکل می‌ توان «تیم مرکزی» را مشخص ساخت چرا که در زمان‌ های مختلف خدمات درمانی متفاوتی ممکن است مورد نیاز باشد. برنامه‌ های چند منظوره بازتوانی میزان فعالیت و مشارکت افراد مبتلا به ام‌ اس را افزایش می‌ دهند اما تأثیری در بهبود سطح اختلال ندارند. اگرچه شواهد خوبی در ارتباط با مؤثر بودن شیوه‌ های ویژه‌ ای نظیر ورزش، و درمان‌ های روانشناختی، به ویژه شیوه‌ های درمانی شناختی رفتاری در دست وجود دارد. با این حال شواهد بسیار اندکی برای تأثیر کل شیوه‌ های درمانی فردی وجود دارد.

درمان‌ های جایگزین

بیش از ۵۰٪ افراد مبتلا به ام‌ اس ممکن است از درمان‌ های مکمل یا جایگزین استفاده کنند، با این حال درصد این افراد بسته به چگونه تعریف شدن درمان جایگزین متغیر خواهد بود. شواهدی در خصوص مؤثر بودن درمان‌ های این چنین در غالب موارد یا ضعیف است یا اینکه وجود ندارد. در حالی که شواهد غیر قطعی وجود دارد که ویتامین دی در درمان این بیماری مؤثر است، با این حال شواهد کافی برای نتیجه‌ گیری قطعی موجود نیست.

از جمله درمان‌ هایی که فایده آن‌ ها برای افراد مبتلا به ام‌ اس به اثبات نرسیده‌ است می‌ توان به: مکمل‌ های غذایی و رژیمی، تکنیک‌ های آرامش بخش نظیر یوگا، داروهای گیاهی (نظیر شاهدانه دارویی)، درمان با استفاده از اکسیژن تحت فشار، خود عفونتی با استفاده از کرم‌ های قلاب دار، پا درمانی و طب سوزنی. لازم است ذکر شود که استفاده‌ کنندگان از این نوع درمان‌ ها معمولاً زنان هستند، یا کسانی که برای مدت طولانی مبتلا به این بیماری بوده‌ اند، این افراد ناتوانی بیشتری دارند و نسبت به درمان‌ های رایج رضایت کمتری از خود نشان می‌ دهند.

تا به حال شیمی درمانی فقط برای درمان انواع سرطان مورد استفاده قرار گرفته‌ است؛ ولی تحقیقات جدید نشان می‌ دهد روش تهاجمی شیمی درمانی، علاوه بر نابود کردن سلول‌ های سرطانی، در درمان ام اس نیز مؤثر است. در روش جدید، در ابتدا سیستم ایمنی با شیمی درمانی تخریب می‌ شود، سپس با استفاده از سلول‌ های بنیادی بیمار که قبل از شیمی درمانی جمع‌ آوری شده، مجدداً ترمیم می‌ شود.

داروها

در حال حاضر تحقیقاتی برای یافتن درمان‌ های مؤثرتر، بهتر، و قابل تحمل تر برای ام‌ اس عودکننده – فروکش‌کننده در حال انجام است. داروهای موجود درمان ام اس از نظر کاربرد به سه گروه اصلی تقسیم‌ بندی می‌ شوند:

  1. برای حملات بیماری: برای این نمونه می‌ توان از ایمونوگلوبین داخل وریدی و تعویض خون نام برد.
  2. برای کنترل علائم بیماری: بیش از سی داروی مختلف به این منظور به‌کار می‌ روند. مثلاً از آمانتادین برای درمان خستگی و از باکلوفن برای مقابله با سفتی عضلانی (اسپاسم) استفاده می‌ شود.

۳. برای کنترل سیر بیماری: از این گروه می‌ توان به انترفران‌ها، گلاتیرامراستات: (کوپاکسون)، میتوکسانترون (نوانترون)، ناتالی زوماب (TYSABRI)، داروی GILENYA (فینگولی مود) اشاره کرد.

درمان‌ هایی برای زیرگونه‌ های پیشرفت‌ کننده؛ محافظت عصبی استراتژی ها؛ و درمان‌ های مؤثر علامتی. در بین سال‌ های ۲۰۰۰ تا ۲۰۱۰ چندین داروی خوراکی برای این بیماری به مصرف رسیده‌ اند که انتظار می‌ رود استفاده از آن‌ها رایج تر گردد. داروهای خوراکی دیگری نیز در حال آزمایش شدن می‌ باشند، داروهایی نظیر لاکینیمود، که در حال حاضر پس از سپری کردن دوره های گذشته و بدست آمدن نتایج ترکیبی آن در حال سپری کردن فاز سوم خود می‌ باشد. از سوی دیگر، مطالعات مشابهی به منظور بهبود تأثیر و سهولت استفاده از درمان‌ های گذشته در حال انجام می‌باشند. این مطالعات شامل استفاده از داروهای ترکیبی جدید نظیر نسخه‌های پگیله‌شده اینترفرون -β – a۱، که امید است تا با دوزهای کمتری با همان تأثیر به بیماران داده شود.

انتظار می‌ رود در سال ۲۰۱۳ درخواست تأیید داروی “پگ اینترفرون بتا – ۱a” مورد تأیید قرار گیرد. پادتن‌ های مونوکلونال نیز بسیار مورد علاقه متخصصان بوده‌ اند. پادتن‌ های مونوکلونال آلمتوزوماب، داکلیزوماب و CD۲۰ نظیر ریتوکسیماب اکرلیزوماب و افاتوموماب همگی نتایج مثبتی را نشان داده‌ اند و به عنوان داروهای احتمالی در حال مطالعه شدن می‌ باشند. استفاده این داروها بروز عوارض جانبی احتمالی خطرناکی را در پی داشته‌ است، به ویژه از این عوارض جانبی می‌ توان به عفونت‌ های فرصت طلب اشاره داشت از جمله این آزمایش‌ های می‌ توان به انجام تست‌ های پادتن‌ های ویروس جی‌ سی اشاره داشت که می‌ تواند نشان دهد چه کسانی در هنگاه استفاده از داروی ناتالیزوماب در خطر لوکو انسفالوپاتی مالتی فوکال پیش رونده قرار می‌ گیرند.

اگرچه پادتن‌ های مونوکلونال در آینده در درمان این بیماری تا اندازه‌ ای نقش خواهند داشت، با این حال به خاطر خطرهایی که این دارو دارد این نقش بسیار اندک خواهد بود. راهکار تحقیقاتی دیگر ارزیابی تاثیرگذاری ترکیبی دو یا چند دارو می‌ باشد. دلیل اصلی استفاده از برخی از داروها در بیماری ام‌ اس این است که این درمان‌ ها مکانیسم‌ های مختلفی را در بدن هدف می‌گیرند و از این رو استفاده از آن‌ها جنبه اختصاصی ندارد. استفاده از هم‌ افزایی، که در آن‌ ها یک دارو اثر داروی دیگر را بهبود می‌بخشد نیز ممکن است، اما ایرادهایی نیز ممکن است وجود داشته باشد مانند جلوگیری از عملکرد داروی دیگر یا وخیم تر شدن عوارض جانبی.

درمان‌ های ترکیبی بسیاری مورد آزمایش قرار گرفته‌ اند، با این حال هیچ‌ کدام از آن‌ ها نتایج مثبت قابل قبولی را در پی نداشته‌ اند تا بتوان آن‌ ها را به عنوان درمان مناسب ام‌ اس قلمداد کرد. گرچه تحقیقات بر روی محافظت عصبی و درمان‌ های احیاکننده، نظیر درمان سلول بنیادین از اهمیت بسیاری برخوردارند، با این حال در حال سپری کردن مراحل اولیه خود هستند. همچنین، هیچ درمان مؤثری برای گونه‌ های پیش رونده این بیماری وجود ندارد. بسیاری از داروهای جدید همچنین داروهای در حال تولید احتمالاً به عنوان داروهای درمانی پی پی ام‌ اس (PPMS) یا اس پی ام‌ اس (SPMS) مورد نظر خواهند بود.

ورزش‌ ها برای درمان ام اس

به بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس، ورزش‌ های زیادی توصیه می‌ شود که در ادامه به برخی از آن‌ ها می‌ پردازیم.

حرکات کششی

ورزش یوگا که ترکیبی از نفس کشیدن و حرکات آرام کششی است، می‌ تواند بدن را آرام کند. بسیاری از بیماران که دچار سفتی عضلانی یا کاهش دامنه حرکاتی بودند، با انجام یوگا بهبودی خوبی را تجربه کردند.

تمرین با وزنه

تمرین با وزنه و دستگاه‌ های بدنسازی از گزینه‌ های پیشنهادی است. توصیه می‌ شود در ابتدا تمرین را با وزنه‌ های سبک‌ تر یا حتی بدون وزنه شروع کنند. همچنین تمرین سنگین که امکان انجام آن در یک روز نیست، تقسیم شود مثلاً روز اول فقط تمرین عضلات بالاتنه و روز بعد تمرین عضلات پایین‌ تنه انجام شود.

حوضچه آب خنک

ورزش در آب خنک برای بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس ایده آل است. آب مانع از گرم شدن بدن می‌ شود و این امکان را به آن‌ ها می‌ دهد تا یک سری از فعالیت‌ هایی را که درمحیط خشکی قادر به انجام آن‌ ها نیستند، انجام دهند. به کار بردن جلیقه نجات و تخته شنا می‌ تواند گزینه‌ های کمکی مناسبی برای بیماران باشد.

پیلاتس

این ورزش نیز مانند یوگا دارای تمریناتی است که سبب تقویت جسمانی و روانی می‌ شود و به تازگی در بین بیماران رواج پیدا کرده‌ است.

ایروبیک یا ورزش‌ های هوازی

در گذشته عقیده بر این بود که ورزش سبب تشدید خستگی و ضعف عضلات در بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس می‌ شود اما تحقیقات اخیر نشان داده‌ است که انجام ورزش‌ های هوازی، سبب بهبود کیفیت زندگی بیماران و کاهش علایمی مانند خستگی و ضعف می‌ شود.

تمام حرکات یا ورزش‌ هایی که سبب افزایش ضربان قلب و سرعت تنفس شود هوازی محسوب می‌ شود. انجام ۱۵ دقیقه ورزش هوازی در روز مطلوب است. اگر با انجام ورزش‌ های هوازی زود خسته می‌ شوید می‌ توانید حرکات را به سه بخش پنج دقیقه‌ ای در طول روز تقسیم کنید.

منبع
مجله میچکا
برچسب ها
نمایش بیشتر

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دکمه بازگشت به بالا
بستن